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GEM Academy - GEstione Multidisciplinare delle malattie infiammatorie immunomediate. Roma, 12-13 settembre 2019

Patologie infiammatorie immunomediate

Indice articoli

1. Introduzione – Panoramica delle patologie

Le malattie infiammatorie immunomediate (IMID) sono delle patologie complesse del sistema immunitario che, se non curate in modo corretto, possono esporre al rischio di danni permanenti.

  • L’artrite reumatoide (AR) è caratterizzata da un’infiammazione cronica delle articolazioni che porta ad un danno cartilagineo, erosione ossea e disabilità;
  • La spondiloartrite assiale (axSpA), che può essere classificata come spondiloartrite assiale non-radiografica (nr-axSpA) o spondilite anchilosante (AS), descrive uno spettro di artriti infiammatorie croniche caratterizzate da mal di schiena, rigidità mattutina e progressiva riduzione della mobilità della colonna vertebrale.
  • La psoriasi a placche (PsO) è una patologia infiammatoria della pelle che solitamente colpisce le ginocchia, i gomiti, la fascia lombare, il viso, i piedi ed il cuoio capelluto.
  • L’artrite psoriasica (PsA) è una patologia infiammatoria delle articolazioni che può insorgere nei pazienti affetti da PsO (psoriasi a placche); può colpire qualsiasi articolazione ma colpisce più comunemente quelle delle mani e dei piedi.
  • Il morbo di Crohn (MC) causa l’infiammazione di una qualsiasi porzione dell’apparato digerente, dalla bocca all’ano.
  • La colite ulcerosa (CU) provoca l’infiammazione dell’apparato digerente e ha tipicamente inizio nel retto per poi estendersi attraverso il colon.

Gli studi epidemiologici suggeriscono una considerevole variazione dell’incidenza e della prevalenza delle IMID nelle diverse popolazioni; la loro prevalenza nei paesi occidentali si stima intorno al 5-7% della popolazione ed è stato dimostrato che cambi in base a diversi fattori quali l’ubicazione geografica, il sesso e l’etnia (El-Gabalawy, Guenther e Bernstein 2010). I dati epidemiologici suggeriscono inoltre che le IMID come il morbo di Crohn e la psoriasi sono in preoccupante crescita nella popolazione pediatrica (PHAVICHITR, CAMERON e CATTO-SMITH 2003) (Tollefson, et al. 2010). La maggior parte dei pazienti che soffre di una malattia infiammatoria immunomediata ha una qualità della vita (QOL) significativamente minore se paragonata a quella della popolazione generale. Nei bambini affetti da IMID, la qualità della vita riferita alla salute (HRQoL) può essere influenzata non solo dai sintomi della malattia ma anche dalle terapie che i bambini devono assumere e che assorbono molto del loro tempo, così che molti aspetti della vita di tutti i giorni come l’attività fisica, le interazioni sociali e le funzionalità psicologiche vengono colpiti (DUFFY, et al. 2011).


2. Artrite Reumatoide (AR)

L’Artrite Reumatoide è una patologia infiammatoria cronica autoimmune che colpisce principalmente le articolazioni. È caratterizzata da un’infiammazione articolare persistente che porta a danno cartilagineo, all’erosione ossea, alla disabilità e – infine – a complicazioni sistemiche che includono anomalie cardiovascolari e polmonari (Picerno, et al. 2015) (McInnes e Schett 2011).

L’insorgenza dell’AR avviene solitamente durante la mezza età, con un aumento dell’incidenza col progredire dell’età. La malattia può comunque essere diagnosticata anche in tarda adolescenza e nei giovani adulti (Rheumatoid Arthritis | NIAMS).
L’AR colpisce tra lo 0,2% e l’1,2% della popolazione mondiale a partire dai 16 anni di età circa (Gibofsky 2012) (Silman e Pearson 2002) (Helmick, et al. 2008) (Aletaha, et al. 2010) (Carmona, et al. 2010). Alcuni studi di prevalenza nei Paesi Bassi ed in Germania riportano dati leggermente più alti. L’incidenza riportata a livello mondiale è compresa in un range tra i 20 e i 50 soggetti/100.000.

La patologia si sviluppa più comunemente nelle donne al di sopra dei 40 anni (Carmona, et al. 2010) e la prevalenza tende ad essere considerevolmente più alta nelle donne che negli uomini.

Nonostante l’AR sia prevalentemente una patologia articolare, alcuni pazienti sviluppano sintomi extra-articolari quali una diffusa infiammazione a livello polmonare, del pericardio, della pleura, della sclera e possono anche andare incontro a lesioni nodulari in diverse parti del corpo, spesso in aree soggette a lesioni. Comunque, la maggior parte dei pazienti prova dolore, presenta infiammazione e gonfiore alle dita e ai polsi, con un'alta prevalenza di sintomi e invalidità che colpiscono le mani dopo 2 anni di malattia (Hoeksma, et al. 2010). Considerata la variabilità dei sintomi, i soggetti affetti da AR tendono ad individuare il dolore come il sintomo che causa loro le difficoltà maggiori (NCC-CC 2009). In molti casi i sintomi sono cronici e spesso durano per tutta la vita. Per alcuni soggetti i sintomi della patologia sono continuativi, mentre altri pazienti lamentano periodi con bassa attività di malattia intervallati da periodi con elevata attività di malattia (flares) (Rheumatoid Arthritis | NIAMS).

L’andamento dell’artrite reumatoide è variabile, ma i pazienti generalmente vanno incontro ad una lieve disabilità entro 2 anni dalla diagnosi e il 30% sviluppa una disabilità grave dopo 10 anni.

Molti pazienti che vanno incontro ad un esteso danno articolare necessitano di un intervento chirurgico quale il trapianto di ginocchio o di anca. Circa un terzo dei pazienti è costretto a smettere di lavorare entro i 2 anni dall’insorgenza della malattia, proprio a causa della sua progressione. La disabilità è meno probabile se l’AR viene diagnosticata precocemente e trattata con terapie efficaci (NCC-CC 2009).


3. Spondiloartriti assiali (AxSpA)

La spondiloartrite assiale (AxSpA) è una forma di artrite cronica infiammatoria. È caratterizzata da mal di schiena, rigidità mattutina, progressiva riduzione della mobilità della colonna vertebrale e dal coinvolgimento delle articolazioni e dell’entesi degli arti inferiori (Braun e Sieper 2007). La AxSpA può essere classificata sia come spondilite anchilosante (AS) - se il paziente presenta sacroileite - sia come spondiloartrite assiale non-radiografica (nr-AxSpA) (Raychaudhuri e Deodhar 2014) (Rudwaleit, et al. 2009). In molti pazienti l’AxSpA ha un decorso progressivo, anche se non tutti i pazienti affetti da nr-AxSpA sviluppano poi l’AS. Il passaggio da nr-AxSpA a AS avviene in circa il 12% dei pazienti dopo 2 anni dall’insorgenza. (Poddubnyy e Sieper 2012).

La prevalenza dell’AS è di 0,1-2,0% nella popolazione generale (Dean, et al. 2014) (Gran e Husby 1993) (NICE, 2013). L’AS è più comune in Europa (0,24%) e in Asia (0,17%) rispetto all’America Latina (0,1%) (Dean, et al. 2014). Il legame tra l’AS ed il genotipo HLA-B27 vale per tutte le popolazioni: la prevalenza dell’AS è più bassa lì dove vi è una bassa frequenza di HLA-B27 (Robinson e Brown 2014) (Zambrano-Zaragoza, et al. 2013) (Gran e Husby 1993). Il picco di insorgenza dell’AS è tra i 20 e i 30 anni di età (Sieper, et al. 2002); l’AS viene diagnosticata più spesso negli uomini che nelle donne (ratio 3:1), che invece tendono a sviluppare una forma più lieve o subclinica (NICE, 2013).

I pazienti con AS oppure con nr-AxSpA mostrano i primi sintomi tipicamente intorno ai 40-45 anni di età ed i sintomi perdurano tutta la vita (Rudwaleit, et al. 2009) (Ankylosing Spondylitis|NIAMS) (Baraliakos e Braun 2015) (Slobodin e Eshed 2015). Il dolore e la rigidità lombare della durata di almeno 3 mesi è il sintomo che può rappresentare un criterio di diagnosi di AxSpA (Raychaudhuri e Deodhar 2014). Circa 4 soggetti affetti da AS su 10 avranno – prima o poi – una limitazione piuttosto severa dei movimenti della colonna vertebrale (Ankylosing Spondylitis - NHS), mentre i pazienti con nr-AxSpA hanno meno probabilità di incorrere in una compromissione del movimento e della funzionalità che si osserva nei pazienti AS. (Baraliakos e Braun, 2015).

Nella sua forma più severa, l’infiammazione che caratterizza la AS può causare la fusione di due o più ossa della colonna vertebrale; questo può portare ad un irrigidimento della gabbia toracica, una riduzione della capacità e della funzionalità polmonare (Ankylosing Spondylitis|NIAMS). L’infiammazione ed il gonfiore delle articolazioni della colonna sono i sintomi primari dell’AxSPA che riducono la qualità della vita (HRQoL). Questi sintomi colpiscono anche le articolazioni periferiche quali quelle delle anche e delle ginocchia. L’effetto complessivo è un lento calo della mobilità, proprio perché le articolazioni si irrigidiscono, così che anche un semplice movimento o uno sforzo di lieve entità può risultare estremamente doloroso.


4. Psoriasi a placche (PsO)

Tra le principali forme di psoriasi, la forma in placche è la più comune manifestazione clinica della psoriasi (90% di tutti i casi). È una patologia cronica infiammatoria che colpisce la pelle, caratterizzata da placche papulo-squamose (macchie rosse in rilievo) ben delineate e ricoperte da uno strato bianco-argenteo di cellule cutanee morte o squame (Griffiths e Barker 2007). Le placche sono più comunemente presenti nella parte esterna del ginocchio e nei gomiti, sul cuoio capelluto, nella fascia lombare della schiena, sul viso, sui palmi delle mani e dei piedi. (Psoriasis |NIAMS).

Anche se la PsO può insorgere a qualsiasi età, i dati epidemiologici riportano che colpisce principalmente gli adulti, uomini e donne con egual frequenza (Psoriasis |NIAMS). Si stima che la psoriasi colpisca tra il 2% ed il 3% della popolazione mondiale e che al momento vi siano 125 milioni di soggetti che ne sono affetti (International Federation of Psoriasis Associations) (World Health Organization, 2013). I dati di prevalenza e incidenza variano largamente da regione e regione: nel regno Unito si stima una prevalenza tra gli adulti compresa in un range tra lo 0,73% e l’1,3%; in Norvegia invece la stima riportata è di 8,5% (Parisi, et al. 2013); In Italia del 2,9% (Italia) (Saraceno, Mannheimer e Chimenti 2008). L’incidenza varia in un range tra i 120/100.000 nei Paesi Bassi e 321/100.000 in Italia (Donker, et al. 1998) (Vena, et al. 2010).

I fattori genetici ed immunologici sembrano svolgere un ruolo primario nell’insorgere della patologia (Wolkenstein, et al. 2009) (Gelfand, et al. 2005). Studi di popolazione dimostrano che l’incidenza della PsO è maggiore nei parenti di primo e secondo grado dei pazienti, rispetto alla popolazione generale (Farber, Nall e Watson 1974): circa il 30% degli individui affetti da PsO ha anche un parente affetto dalla malattia (https://www.psoriasis-association.org.uk/psoriasis-and-treatments/default.aspx).

Numerose analisi genome-wide hanno riportato, in famiglie estese o di piccolo nucleo, la presenza di numerosi loci cromosomici e polimorfismi genici collegati alla malattia (Griffiths e Barker 2007).

La PsO è associata ad un’elevata morbilità (Neimann, Porter e Gelfand 2006); i soggetti affetti possono andare incontro a significativi problemi fisici e disabilità. Eccessivo prurito e dolore possono ostacolare alcune attività di base, come la cura della persona, camminare, dormire ma riducono di molto la qualità della vita riferita alla salute (HRQoL) (Psoriasis |NIAMS). La psoriasi è anche associata a disturbi psicologici e depressione, dovuti all’effetto della malattia sull’aspetto fisico (Koo 1996) (Psoriasis – Living with – NHS). Uno studio che ha valutato gli effetti della psoriasi sulla qualità della vita (HRQoL) ha dimostrato che gli individui affetti da tale patologia manifestano cali della funzionalità fisica e del benessere mentale simili a quelli sperimentati dai soggetti colpiti da cancro, malattie cardiache o diabete (Rapp, et al. 1999). L’artrite psoriasica, che causa disabilità muscolo-scheletrica, colpisce il 6-10% dei pazienti con psoriasi (Neimann, Porter e Gelfand 2006). La psoriasi severa si associa ad un aumento della mortalità e ad una riduzione dell’aspettativa di vita di circa 4 anni e ciò è largamente dovuto all’aumento del rischio cardiovascolare (Boehncke, Boehncke e Schön 2010).


5. Artrite psoriasica (PsA): malattia infiammatoria cronica articolare associata alla psoriasi

La PsA è una malattia infiammatoria delle articolazioni che si sviluppa nel 40% dei pazienti affetti da psoriasi dopo circa 7-12 anni dalla comparsa del sintomo cutaneo (Mease e Armstrong 2014). La PsA può colpire qualsiasi articolazione, ma più comunemente colpisce le articolazioni interfalangee distali (Fredriksson e Pettersson 1978). Il range di prevalenza della PsA nella popolazione generale è di circa 0.01- 0.67%. Uno studio Italiano rileva una prevalenza dello 0.42 %. La PsA può precedere la psoriasi nel 10%–15% dei casi. L’ esordio di psoriasi e PsA può essere concomitante nel 10-15% dei casi. (Gladman, 2006) (Rachakonda, Schupp e Armstrong, 2014)(WHO, Psoriasis. 2013) (Mease e Armstrong, 2014) (Tinazzi, et al. 2012).

Le cause della PsA non sono note ma una combinazione di genetica, ambiente e fattori immunologici rappresenta la chiave per lo sviluppo e la progressione della malattia. Analogamente alla PsO, i fattori genetici giocano un ruolo importante nella suscettibilità alla malattia e si pensa che sia coinvolta una gran varietà di geni (Psoriatic Arthritis |NIAMS). Vi è una forte correlazione con gli alleli HLA-B rispetto alla dominanza di HLA-C osservata nella psoriasi (Nair, et al. 2006) (Eder, et al. 2012).

Diverse caratteristiche cliniche che coinvolgono le articolazioni sono utili per distinguere la PsA dalla RA (Gladman, Antoni et al. 2005). Il coinvolgimento asimmetrico delle articolazioni con anche interessamento assiale, il grado di eritema sopra le articolazioni colpite, la presenza di entesite ed un più basso livello di indolenzimento rispetto a quanto si osserva nella RA, rappresentano dei tipici segni della PsA (Gladman 2006). La PsA si manifesta più comunemente tra i 30 ed i 50 anni di età; tipicamente i sintomi a carico della cute precedono l’artrite, talvolta di molti anni. I pazienti con la PsA vanno incontro a sintomi muscolo-scheletrici che possono includere dolore articolare e gonfiore, rigidità mattutina, una riduzione dell’ampiezza dei movimenti articolari ed infiammazione della colonna vertebrale (spondilite), causando dolore e rigidità nel collo e nella fascia lombare della schiena (Psoriatic Arthritis |NIAMS). I soggetti affetti presentano anche molti dei sintomi della psoriasi, tra cui le le lesioni cutanee (Gladman, Antoni, et al. 2005). I sintomi cutanei possono includere anche le lesioni a carattere puntiforme, definite pitting, che possono interessare una o più unghie, con delle linee trasversali. Spesso è assente la cuticola e vi possono essere delle linee dette a macchia d'olio o color salmone, che sono delle vere e proprie localizzazioni di psoriasi a livello del letto ungueale, che possono poi dare origine anche a un'onicodistrofia della lamina. (Psoriatic Arthritis |NIAMS).


6. La Malattia di Crohn

IBD (Inflammatory Bowel Disease) è un termine che viene utilizzato per descrivere quelle condizioni che implicano l’infiammazione di una porzione o di tutto l’apparato digerente. Il Morbo di Crohn (MC) e la Colite Ulcerosa (CU) sono due delle principali forme di IBD. Anche se la MC e la CU condividono alcune caratteristiche, sono due patologie distinte. La differenza principale tra la MC e la CU è l’interessamento del tratto dell’apparato digerente: la MC può presentarsi in qualsiasi porzione dell’apparato digerente, dalla bocca all’ano, anche se è più probabile che si sviluppi nel colon o nell’ileo; la UC, invece, colpisce solo il colon ed il retto (Ordás, et al. 2012) (Feldman, Wolfson e Barkin 2007). La malattia di Crohn è caratterizzata da infiammazione e, in alcuni casi, dall’ulcerazione dell’apparato digerente.

La patogenesi è dovuta all’interazione tra la genetica, l’ambiente e i fattori immuno-infiammatori. Si pensa che i fattori genetici abbiano un ruolo più rilevante nella malattia di Crohn che nella colite ulcerosa (Halme, et al. 2006). L’ipotesi più accreditata per la patogenesi del MC è che nei soggetti suscettibili la malattia può insorgere in seguito ad un’interruzione della regolazione della risposta immunitaria da parte della mucosa nei confronti dei batteri ospiti. La natura della risposta immunitaria e la produzione di specifiche citochine sono sotto controllo genetico e determinano le caratteristiche del processo infiammatorio (Ardizzone e Bianchi-Porro 2002).

Il processo infiammatorio ha inizio a livello della mucosa e può progredire fino a interessare l’intero spessore della parete del colon, tipicamente con una distribuzione a chiazze con normale mucosa interposta (Feldman, Wolfson e Barkin 2007). La MC talvolta è caratterizzata anche da manifestazioni infiammatorie extra-intestinali e, in particolar modo possono essere colpite le articolazioni, gli occhi, la cute (Yazısız 2014) o il fegato (Levine e Burakoff 2011). La MC è una patologia cronica che colpisce i bambini e gli adulti di ogni età. È più comune nelle persone giovani (picco dell’insorgenza tra i 15 ed i 40 anni di età); in ogni caso, il 15% dei soggetti affetti ha più di 60 anni quando gli viene diagnosticata la malattia (Carter, et al. 2004). L’incidenza della malattia di Crohn in Europa è stimata in un range tra 0,5 e 10,6 casi ogni 100.000 persone/anno (Burisch, et al. 2013). La prevalenza della MC in Europa raggiunge lo 0,3% (Molodecky, et al. 2012) ma è più probabile che sia intorno allo 0,15% (Rubin, et al. 2000) (Jacobsen, et al. 2006). Nella MC la manifestazione dei sintomi di malattia varia molto in termini di tipologia e severità e ciò dipende in parte dal sito di infiammazione. I sintomi tipici includono diarrea (con o senza sanguinamento), dolore addominale, perdita di peso, affaticamento, febbre (Yazısız 2014).

Le riacutizzazioni compaiono in modo repentino e possono essere dolorose, sgradevoli e scomode, limitando le attività di tutti i giorni. Solo il 75% dei pazienti con la malattia di Crohn riesce a lavorare a pieno regime nell’anno della diagnosi di malattia ed il 15% dei pazienti non è in grado di lavorare dopo 5-10 anni di malattia (Carter, et al. 2004).

Nei soggetti più giovani la malattia può intaccare il benessere mentale e ciò può danneggiare l’immagine che i soggetti hanno di sé e portare ad ansia e imbarazzo. In uno studio sulla qualità della vita (HRQoL) su pazienti con MC, tale parametro è stato misurato con il SF-36 (The Short Form (36) Health Survey - Questionario sullo stato di salute) ed è risultato più basso nei pazienti con MC rispetto alla popolazione generale (Blondel-Kucharski, et al. 2001).

Complicazioni della malattia includono stenosi e fistole; quest’ultime sono presenti in un terzo dei pazienti (Feldman, Wolfson e Barkin 2007). La maggior parte dei pazienti (70-80%) con questa patologia richiede un intervento chirurgico (Carter, et al. 2004). La chirurgia nella MC non è curativa e può portare a complicazioni come l’impotenza o l’insufficienza intestinale.


7. Colite Ulcerosa

La colite ulcerosa, come la malattia di Crohn, provoca un’infiammazione dell’apparato digerente. Comunque, diversamente dalla malattia di Crohn, la CU tipicamente ha inizio nel retto e si estende attraverso una porzione o per tutta la lunghezza del colon. Alcuni pazienti con la proctite (infiammazione del rivestimento del colon) o affetti da colite distale, possono avere un cecal patch, ovvero di un coinvolgimento infiammatorio di una piccola parte del cieco.

L’infiammazione è tipicamente ristretta alla superficie mucosale (Ordás, et al. 2012) e le ulcere possono svilupparsi nel rivestimento del colon (Ulcerative colitis - NHS). Le manifestazioni extra-intestinali possono interessare le articolazioni, gli occhi, la cute o il fegato (Levine e Burakoff 2011) (Silva, et al. 2014). La CU è una condizione cronica che può svilupparsi ad ogni età e tipicamente si manifesta durante la tarda adolescenza o all’inizio dell’età adulta (15-40 anni di età), con un secondo picco di incidenza tra i 50 e gli 80 anni di età (Langan, et al. 2007). L’incidenza è più alta nel Nord Europa rispetto al Sud Europa (Shivananda, et al. 1996); uno studio svoltosi in Danimarca ha riportato un’incidenza di 13 su 100.000 (Vind, et al. 2006). La CU è leggermente più comune negli uomini rispetto alle donne (Loftus 2004).

I nuovi casi sono tipicamente sottesi a un picco nella quarta decade, tuttavia negli uomini è anche comune un’insorgenza più tardiva (Loftus e Sandborn 2002).

A causa della natura permanente di questa malattia, della gravità dei suoi sintomi e della probabilità di recidive, la CU è associata ad una significativa morbilità. I sintomi dipendono largamente dall’estensione e dalla severità della malattia e includono la diarrea emorragica, sanguinamento del retto, dolore addominale, urgenza fecale, perdita di peso, affaticamento e malessere. Una piccola quota di pazienti va incontro a complicazioni severe quali il megacolon tossico, la perforazione dell’intestino ed emorragie massive. La chirurgia (es. colectomia, protocolectomia) gioca un ruolo importante nella gestione della CU e, a differenza di quanto accade nei pazienti affetti da malattia di Crohn, è curativa. La chirurgia viene tipicamente rivolta a quei pazienti che hanno una malattia resistente al trattamento con medicinali, che hanno avuto gravi complicazioni o sviluppato un cancro (Dignass, et al. 2012).

Durante lo sviluppo di una fase acuta, i pazienti possono trovarsi ad essere confinati in casa, vista la necessità di utilizzare con frequenza il bagno (diarrea e urgenza a defecare) e ciò impatta sulle loro abilità lavorative o scolastiche. Oltre all’impatto sul fisico, la CU colpisce in modo negativo la socialità ed il benessere psicologico dei pazienti.

Nonostante queste severe manifestazioni, i pazienti con la colite ulcerosa non hanno un aumento del rischio di mortalità in confronto alla popolazione sana (Carter, et al. 2004).


Bibliografia

  1. Aletaha, Daniel, Tuhina Neogi, Alan J. Silman, Julia Funovits, David T. Felson, Clifton O. Bingham, Neal S. Birnbaum, et al. 2010. «2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.» Arthritis & Rheumatism (John Wiley & Sons, Ltd) 62 (9): 2569-2581.
  2. American Academy of Family Physicians., Robert C., Patricia B. Gotsch, Michael A. Krafczyk, e David D. Skillinge. 1970. American family physician. Vol. 76. American Academy of Family Physicians.
  3. Ankylosing spondylitis - NHS.
  4. Ankylosing Spondylitis | NIAMS.
  5. Ardizzone, S, e G Bianchi Porro. 2002. «Inflammatory bowel disease: new insights into pathogenesis and treatment.» Journal of internal medicine 252 (6): 475-96.
  6. Baraliakos, X, e J Braun. 2015. «Non-radiographic axial spondyloarthritis and ankylosing spondylitis: what are the similarities and differences?: Table 1.» RMD Open (BMJ Specialist Journals) 1 (Suppl 1): e000053.
  7. Blondel-Kucharski, F, C Chircop, P Marquis, A Cortot, F Baron, J P Gendre, J F Colombel, e Groupe d'Etudes Thérapeutique des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID). 2001. «Health-related quality of life in Crohn's disease: a prospective longitudinal study in 231 patients.» The American journal of gastroenterology 96 (10): 2915-20.
  8. Boehncke, Wolf-Henning, Sandra Boehncke, e Michael P Schön. 2010. «Managing comorbid disease in patients with psoriasis.» BMJ (Clinical research ed.) (British Medical Journal Publishing Group) 340: b5666.
  9. Braun, Jürgen, e Joachim Sieper. 2007. «Ankylosing spondylitis.» The Lancet (Elsevier) 369 (9570): 1379-1390.
  10. Burisch, Johan, Tine Jess, Matteo Martinato, e Peter L. Lakatos. 2013. «The burden of inflammatory bowel disease in Europe.» Journal of Crohn's and Colitis (Narnia) 7 (4): 322-337.
  11. Carmona, Loreto, Marita Cross, Ben Williams, e Marissa Lassere. 2010. «Rheumatoid arthritis.» Best Practice & Research Clinical Rheumatology (Baillière Tindall) 24 (6): 733-745.
  12. Carter, M J, A J Lobo, S P L Travis, e IBD Section, British Society of Gastroenterology. 2004. «Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.» Gut (BMJ Publishing Group) 53 Suppl 5 (suppl 5): V1-16.
  13. Chandran, Vinod, e Siba P. Raychaudhuri. 2010. «Geoepidemiology and environmental factors of psoriasis and psoriatic arthritis.» Journal of Autoimmunity (Academic Press) 34 (3): J314-J321.
  14. Dean, L. E., G. T. Jones, A. G. MacDonald, C. Downham, R. D. Sturrock, e G. J. Macfarlane. 2014. «Global prevalence of ankylosing spondylitis.» Rheumatology (Narnia) 53 (4): 650-657.
  15. Dignass, Axel, James O. Lindsay, Andreas Sturm, Alastair Windsor, Jean-Frederic Colombel, Mathieu Allez, Gert D'Haens, et al. 2012. «Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 2: Current management.» Journal of Crohn's and Colitis (Narnia) 6 (10): 991-1030.
  16. Donker, G A, M Foets, P Spreeuwenberg, e G T van der Werf. 1998. «[Management of psoriasis in family practice is now in closer agreement with the guidelines of the Netherlands Society of Family Physicians].» Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 142 (24): 1379-83.
  17. DUFFY, CIARÁN M., GEORGE A. WELLS, ANTHONY S. RUSSELL, e BOULOS HARAOUI. 2011. «Quality of Life Issues in Pediatric Immune-Mediated Inflammatory Disease.» The Journal of Rheumatology Supplement (The Journal of Rheumatology) 88: 20-25.
  18. Eder, Lihi, Vinod Chandran, Fawnda Pellet, Sutha Shanmugarajah, Cheryl F Rosen, Shelley B Bull, e Dafna D Gladman. 2012. «Human leukocyte antigen risk alleles for psoriatic arthritis among patients with psoriasis.» Annals of the Rheumatic Diseases (BMJ Publishing Group Ltd) 71 (1): 50-55.
  19. El-Gabalawy, Hani, Lyn C Guenther, e Charles N Bernstein. 2010. «Epidemiology of immune-mediated inflammatory diseases: incidence, prevalence, natural history, and comorbidities.» The Journal of rheumatology. Supplement (The Journal of Rheumatology) 85: 2-10.
  20. Farber, Eugene M., M. Lexie Nall, e William Watson. 1974. «Natural History of Psoriasis in 61 Twin Pairs.» Archives of Dermatology (American Medical Association) 109 (2): 207.
  21. Feldman, Paul, Daniel Wolfson, e Jamie Barkin. 2007. «Medical Management of Crohn's Disease.» Clinics in Colon and Rectal Surgery (© Thieme Medical Publishers) 20 (4): 269-281.
  22. Finlay, A.Y. 2005. «Current severe psoriasis and the Rule of Tens.» British Journal of Dermatology (John Wiley & Sons, Ltd (10.1111)) 152 (5): 861-867.
  23. Fredriksson, T, e U Pettersson. 1978. «Severe psoriasis--oral therapy with a new retinoid.» Dermatologica 157 (4): 238-44.
  24. Gelfand, Joel M., Robert S. Stern, Tamar Nijsten, Steven R. Feldman, John Thomas, Joe Kist, Tara Rolstad, e David J. Margolis. 2005. «The prevalence of psoriasis in African Americans: Results from a population-based study.» Journal of the American Academy of Dermatology (Elsevier) 52 (1): 23-26.
  25. Gibofsky, Allan. 2012. «Overview of epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of rheumatoid arthritis.» The American journal of managed care 18 (13 Suppl): S295-302.
  26. Gladman, D D. 2006. «Clinical, radiological, and functional assessment in psoriatic arthritis: is it different from other inflammatory joint diseases?» Annals of the rheumatic diseases (BMJ Publishing Group Ltd) 65 Suppl 3 (suppl 3): iii22-4.
  27. Gladman, D D, C Antoni, P Mease, D O Clegg, e P Nash. 2005. «Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome.» Annals of the rheumatic diseases (BMJ Publishing Group Ltd) 64 Suppl 2 (suppl 2): ii14-7.
  28. Gran, Jan Tore, e Gunnar Husby. 1993. «The epidemiology of ankylosing spondylitis.» Seminars in Arthritis and Rheumatism (W.B. Saunders) 22 (5): 319-334.
  29. Griffiths, Christopher Em, e Jonathan Nwn Barker. 2007. «Pathogenesis and clinical features of psoriasis.» Lancet (London, England) (Elsevier) 370 (9583): 263-271.
  30. Halme, Leena, Paulina Paavola-Sakki, Ulla Turunen, Maarit Lappalainen, Martti Farkkila;, e Kimmo Kontula. 2006. «Family and twin studies in inflammatory bowel disease.» World Journal of Gastroenterology (Baishideng Publishing Group Inc.) 12 (23): 3668.
  31. Helmick, Charles G., David T. Felson, Reva C. Lawrence, Sherine Gabriel, Rosemarie Hirsch, C. Kent Kwoh, Matthew H. Liang, et al. 2008. «Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: Part I.» Arthritis & Rheumatism (John Wiley & Sons, Ltd) 58 (1): 15-25.
  32. Hoeksma, AF, NCA Horsten, J Ursum, LD Roorda, D van Schaardenburg, e J Dekker. 2010. «Prevalence of hand symptoms, impairments and activity limitations in rheumatoid arthritis in relation to disease duration.» Journal of Rehabilitation Medicine 42 (10): 916-921.
  33. Jacobsen, Bent A, Jan Fallingborg, Henrik H Rasmussen, Karí R Nielsen, Asbjørn M Drewes, Erzsebet Puho, Gunnar L Nielsen, e Henrik T Sørensen. 2006. «Increase in incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in northern Denmark: a population-based study, 1978-2002.» European journal of gastroenterology & hepatology 18 (6): 601-6.
  34. Koo, John. 1996. «POPULATION-BASED EPIDEMIOLOGIC STUDY OF PSORIASIS WITH EMPHASIS ON QUALITY OF LIFE ASSESSMENT.» Dermatologic Clinics (Elsevier) 14 (3): 485-496.
  35. Langan, Robert C, Patricia B Gotsch, Michael A Krafczyk, e David D Skillinge. 2007. «Ulcerative colitis: diagnosis and treatment.» American family physician 76 (9): 1323-30.
  36. Levine, Jonathan S, e Robert Burakoff. 2011. «Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease.» Gastroenterology & hepatology (Millenium Medical Publishing) 7 (4): 235-41.
  37. Loftus, Edward V. 2004. «Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences.» Gastroenterology (Elsevier) 126 (6): 1504-1517.
  38. Loftus, Edward V, e William J Sandborn. 2002. «Epidemiology of inflammatory bowel disease.» Gastroenterology Clinics of North America (Elsevier) 31 (1): 1-20.
  39. McInnes, Iain B., e Georg Schett. 2011. «The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis.» New England Journal of Medicine ( Massachusetts Medical Society ) 365 (23): 2205-2219.
  40. Mease, Philip J., e April W. Armstrong. 2014. «Managing Patients with Psoriatic Disease: The Diagnosis and Pharmacologic Treatment of Psoriatic Arthritis in Patients with Psoriasis.» Drugs 74 (4): 423-441.
  41. Molodecky, Natalie A, Ing Shian Soon, Doreen M Rabi, William A Ghali, Mollie Ferris, Greg Chernoff, Eric I Benchimol, et al. 2012. «Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review.» Gastroenterology (Elsevier) 142 (1): 46-54.e42; quiz e30.
  42. Nair, Rajan P, Philip E Stuart, Ioana Nistor, Ravi Hiremagalore, Nicholas V C Chia, Stefan Jenisch, Michael Weichenthal, et al. 2006. «Sequence and haplotype analysis supports HLA-C as the psoriasis susceptibility 1 gene.» American journal of human genetics (Elsevier) 78 (5): 827-851.
  43. Neimann, Andrea L, Steven B Porter, e Joel M Gelfand. 2006. «The epidemiology of psoriasis.» Expert Review of Dermatology (Taylor & Francis) 1 (1): 63-75.
  44. Ordás, Ingrid, Lars Eckmann, Mark Talamini, Daniel C Baumgart, e William J Sandborn. 2012. «Ulcerative colitis.» The Lancet (Elsevier) 380 (9853): 1606-1619.
  45. Parisi, Rosa, Deborah P.M. Symmons, Christopher E.M. Griffiths, e Darren M. Ashcroft. 2013. «Global Epidemiology of Psoriasis: A Systematic Review of Incidence and Prevalence.» Journal of Investigative Dermatology (Elsevier) 133 (2): 377-385.
  46. PHAVICHITR, NOPAORN, DONALD J S CAMERON, e ANTHONYG CATTO-SMITH. 2003. «Increasing incidence of Crohn's disease in Victorian children.» Journal of Gastroenterology and Hepatology (John Wiley & Sons, Ltd (10.1111)) 18 (3): 329-332.
  47. Picerno, Valentina, Francesco Ferro, Antonella Adinolfi, Eleonora Valentini, Chiara Tani, e Alessia Alunno. 2015. «One year in review: the pathogenesis of rheumatoid arthritis.» Clinical and experimental rheumatology 33 (4): 551-8.
  48. Poddubnyy, Denis, e Joachim Sieper. 2012. «Radiographic progression in ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis.» Current Opinion in Rheumatology 24 (4): 363-369.
  49. Psoriasis - Living with - NHS.
  50. Psoriasis | NIAMS. https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis.
  51. Psoriatic Arthritis | NIAMS.
  52. Rachakonda, Tara D, Clayton W Schupp, e April W Armstrong. 2014. «Psoriasis prevalence among adults in the United States.» Journal of the American Academy of Dermatology (Elsevier) 70 (3): 512-6.
  53. Rapp, Stephen R., Steven R. Feldman, M.Lyn Exum, Alan B. Fleischer, e David M. Reboussin. 1999. «Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases.» Journal of the American Academy of Dermatology (Elsevier) 41 (3): 401-407.
  54. Raychaudhuri, Siba P., e Atul Deodhar. 2014. «The classification and diagnostic criteria of ankylosing spondylitis.» Journal of Autoimmunity (Academic Press) 48-49: 128-133.
  55. Rheumatoid Arthritis | Health Topics | NIAMS.
  56. Robinson, Philip C., e Matthew A. Brown. 2014. «Genetics of ankylosing spondylitis.» Molecular Immunology (Pergamon) 57 (1): 2-11.
  57. Royal College of Physicians of London., National Collaborating Centre for Chronic, e National Collaborating Centre for Chronic Conditions (Great Britain). 2009. Rheumatoid arthritis : national clinical guideline for management and treatment in adults. Royal College of Physicians of London.
  58. Rubin, G. P., A. P. S. Hungin, P. J. Kelly, e J. Ling. 2000. «Inflammatory bowel disease: epidemiology and management in an English general practice population.» Alimentary Pharmacology and Therapeutics (John Wiley & Sons, Ltd (10.1111)) 14 (12): 1553-1559.
  59. Rudwaleit, M, D van der Heijde, R Landewé, J Listing, N Akkoc, J Brandt, J Braun, et al. 2009. «The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection.» Annals of the rheumatic diseases (BMJ Publishing Group Ltd) 68 (6): 777-83.
  60. Saraceno, R, R Mannheimer, e S Chimenti. 2008. «Regional distribution of psoriasis in Italy.» Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (John Wiley & Sons, Ltd (10.1111)) 22 (3): 324-329.
  61. Shivananda, S, J Lennard-Jones, R Logan, N Fear, A Price, L Carpenter, e M van Blankenstein. 1996. «Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD).» Gut (BMJ Publishing Group) 39 (5): 690-7.
  62. Sieper, J, J Braun, M Rudwaleit, A Boonen, e A Zink. 2002. «Ankylosing spondylitis: an overview.» Annals of the rheumatic diseases (BMJ Publishing Group Ltd) 61 Suppl 3 (suppl 3): iii8-18.
  63. Silman, Alan J, e Jacqueline E Pearson. 2002. «Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis.» Arthritis Research (BioMed Central) 4 (Suppl 3): S265.
  64. Silva, Bruno César da, Andre Castro Lyra, Raquel Rocha, e Genoile Oliveira Santana. 2014. «Epidemiology, demographic characteristics and prognostic predictors of ulcerative colitis.» World Journal of Gastroenterology 20 (28): 9458-9467.
  65. Slobodin, Gleb, e Iris Eshed. 2015. «Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis.» Israeli medical Association Journal 17.
  66. Tinazzi, I., S. Adami, E. M. Zanolin, C. Caimmi, S. Confente, G. Girolomoni, P. Gisondi, D. Biasi, e D. McGonagle. 2012. «The early psoriatic arthritis screening questionnaire: a simple and fast method for the identification of arthritis in patients with psoriasis.» Rheumatology (Narnia) 51 (11): 2058-2063.
  67. Tollefson, Megha M., Cynthia S. Crowson, Marian T. McEvoy, e Hilal Maradit Kremers. 2010. «Incidence of psoriasis in children: A population-based study.» Journal of the American Academy of Dermatology (Elsevier) 62 (6): 979-987.
  68. Tore Gran, Jan. 2003. «The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain.» Best Practice & Research Clinical Rheumatology (Baillière Tindall) 17 (4): 547-561.
  69. Vena, Gino A, Gianfranco Altomare, Fabio Ayala, Enzo Berardesca, Piergiacomo Calzavara-Pinton, Sergio Chimenti, Alberto Giannetti, et al. 2010. «Incidence of psoriasis and association with comorbidities in Italy: A 5-year observational study from a national primary care database.» European Journal of Dermatology 20 (5): 593-598.
  70. Vickers, Adrian D, Claire Ainsworth, Reema Mody, Annika Bergman, Caroline S Ling, Jasmina Medjedovic, e Michael Smyth. 2016. «Systematic Review with Network Meta-Analysis: Comparative Efficacy of Biologics in the Treatment of Moderately to Severely Active Ulcerative Colitis.» PloS one (Public Library of Science) 11 (10): e0165435.
  71. Vind, Ida, Lene Riis, Tine Jess, Elisabeth Knudsen, Natalia Pedersen, Margarita Elkjaer, Inger Bak Andersen, et al. 2006. «Increasing incidences of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003-2005: a population-based study from the Danish Crohn colitis database.» The American journal of gastroenterology 101 (6): 1274-82.
  72. Wolkenstein, P., J. Revuz, J.C. Roujeau, G. Bonnelye, J.J. Grob, S. Bastuji-Garin, e French Society of Dermatology. 2009. «Psoriasis in France and Associated Risk Factors: Results of a Case-Control Study Based on a Large Community Survey.» Dermatology (Karger Publishers) 218 (2): 103-109.
  73. Yazısız, Veli. 2014. «Similarities and differences between Behçet's disease and Crohn's disease.» World journal of gastrointestinal pathophysiology (Baishideng Publishing Group Inc) 5 (3): 228-38.
  74. Zambrano-Zaragoza, José Francisco, Juan Manuel Agraz-Cibrian, Christian González-Reyes, Ma de Jesús Durán-Avelar, e Norberto Vibanco-Pérez. 2013. «Ankylosing spondylitis: from cells to genes.» International journal of inflammation (Hindawi) 2013: 501653.

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