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MALATTIE INFIAMMATORIE IMMUNOMEDIATE IN REUMATOLOGIA

Francesca Romana Spinelli

Reumatologia
Sapienza Università di Roma
Roma

In questa sezione sono riassunti e commentati i principali articoli, pubblicati nella letteratura scientifica, riferiti alle malattie infiammatorie immunomediate (IMID) in ambito reumatologico correlate ad altre patologie afferenti ad aree terapeutiche quali Gastroenterologia e Dermatologia

La gestione della malattia psoriasica in reumatologia e dermatologia

Nello studio italiano, cross-sectional e multicentrico 413 pazienti con sospetta artrite psoriasica (AP) sono stati valutati sia dal reumatologo sia dal dermatologo. A 347 pazienti (84%) è stata formulata una diagnosi di artrite psoriasica. La diagnosi è stata formulata prevalentemente in ambito reumatologico (nel 64,6% dei casi); il tempo trascorso tra esordio dei sintomi e la diagnosi e poi dalla diagnosi alla terapia era più breve quando i pazienti venivano gestiti in ambito reumatologico. Lo studio evidenzia la necessità di una gestione integrata che permetta di raggiugere più precocemente la diagnosi di AP.


BACKGROUND E DISEGNO DELLO STUDIO

L’artrite psoriasica (AP) è una malattia clinicamente eterogenea che può rendere difficoltosa, e quindi ritardare, la diagnosi soprattutto in ambito non specialistico. La diagnosi precoce, tuttavia, è essenziale per il corretto inquadramento terapeutico e per la prognosi a lungo termine. Un ritardo diagnostico di 6-12 mesi, infatti, si associa a un maggiore danno strutturale e a una maggiore progressione della disabilità. Il trattamento con farmaci anti-TNF entro i primi 2 anni dalla diagnosi è associato a un migliore controllo della malattia.

Idealmente, la valutazione dei pazienti con AP dovrebbe includere le articolazioni, la cute, le manifestazioni extra-articolari e le comorbidità. Scopo dello studio è stato valutare l'impatto di specialisti in dermatologia/reumatologia sulla diagnosi e cura dell’AP. Lo studio si basa sulla sotto-analisi dei dati italiani dello studio LOOP (Cross-sectionaL ObservatiOnal study evaluating clinical speciality setting as determinant of management of Patients with Psoriatic Arthritis).
Lo studio ha incluso pazienti con sospetta AP. Tutti i pazienti con diagnosi di AP soddisfacevano i criteri classificati CASPAR. I pazienti che venivano visitati dal reumatologo venivano visitati anche dal dermatologo (e viceversa) entro 12 settimane per garantire la valutazione articolare e cutanea più accurata e standardizzata possibile. Ogni centro ha raccolto i dati clinici, demografici e clinimetrici e gli indici di flogosi di ciascun paziente.
Gli obiettivi dello studio includevano la valutazione di:

  1. intervallo dall'insorgenza dei sintomi infiammatori muscoloscheletrici alla diagnosi di AP;
  2. intervallo dalla diagnosi di AP alla prima prescrizione di Disease Modifying AntiRHeumatic Drugs convenzionli sintetici (csDMARDs);
  3. intervallo tra diagnosi di AP e primo DMARD biologico (bDMARD);
  4. intervallo tra primo csDMARD al primo bDMARD.


RISULTATI

Hanno partecipato alla raccolta dati 28 centri italiani. Dei 413 pazienti arruolati, 347 sono stati inclusi nello studio. La maggior parete dei pazienti (225) è stata reclutata da centri di reumatologia. Nel 75,8% dei casi (263) la diagnosi di AP è stata formualta dal reumatologo. Sono state formulate 39 nuove diagnosi di AP (19 in reumatologia, 20 in dermatologia). I pazienti osservati in ambiente dermatologico avevano durata dei sintomi più lunga, manifestazioni extraarticolari (entesite e dattilite) più frequenti e prevalenza significativamente maggiore di ansia, depressione, obesità e numero complessivo di comorbidità. Il sintomo prevalente era la psoriasi (70%) seguita dall’artrite (19,6%); i pazienti visitati in dermatologia presentavano frequentemente entesite, quelli visitati dal reumatologo presentavano onicopatia. La valutazione delle manifestazioni cutanee non differiva nei due ambienti mentre i punteggi degli indici clinimetrici articolari erano superiori quando valutati in ambiente dermatologico. Non sono emerse differenze nei Patients Reported Outcomes (SF-12 e HAQ) raccolti nei due diversi ambienti. I pazienti visti nel contesto dermatologico avevano valori di DAPSA significativamente superiori.

Il genere femminile e la presenza di artrite influenzava la scelta verso il consulto con il reumatologo mentre obesità, ansia, depressione, entesite e dattilite influenzavano negativamente tale scelta. La percentuale di pazienti trattati con farmaci sistemici era generalmente maggiore nell’ambito reumatologico, in particolare per quanto riguarda i csDMARDS; il metotrexato era il csDMARD più prescritto sia dai reumatologi che dai dermatologi; il primo bDMARDS era più spesso un anti-TNF in entrambi gli ambiti. Sebbene l’intervallo tra esordi dei sintomi articolari e diagnosi di AP fosse superiore ma non significativamente nei pazienti seguiti in dermatolgia, significativamente più lungo era l’intervallo tra la diagnosi e l’inizio del primo csDMARD ma più breve quella tra la diagnosi e il primo bDMARD.


IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA

Il primo dato che emerge dallo studio è che i pazienti con sospetta AP assistiti in un contesto reumatologico o dermatologico sperimentano un sostanziale ritardo diagnostico, con un ritardo non statisticamente significativo ma clinicamente rilevante di quasi un anno e mezzo. Il ritardo diagnostico potrebbe essere legato alla maggiore attenzione posta dai dermatologi alle manifestazioni cutanee. Tuttavia, va ricordato che il ritardo diagnostico può determinare una maggiore progressione del danno articolare. Allo stesso modo, i pazienti seguiti in ambiente reumatologico avevano un maggio carico cutaneo.

Inoltre, i pazienti seguiti nel contesto dermatologico presentavano un carico di malattia significativamente maggiore caratterizzato da maggiore attività di malattia e manifestazioni cliniche prevalentemente muscolo-scheletriche, ma anche cutanee.
L’intervallo tra la diagnosi d AP e la prescrizione del primo csDMARD è maggiore in ambito dermatologico mentre quello tra diagnosi e primo bDMARD è minore. Inoltre, i dermatologi sembrano preferire i farmaci anti-TNF in monoterapia mentre i reumatologi tendono a usarli in combinazione con il metotrexato. Questo aspetto riflette le diverse attitudini alla prescrizione dei csDMARDs.
La maggiore prevalenza di obesità, ansia e depressione tra i pazienti seguiti in ambiente dermatologico riflette le comorbidità che caratterizzano la malattia psoriasica in generale e la psoriasi in particolare.


COMMENTO

La percezione dei sintomi cutanei e articolari della malattia psoriasica varia a seconda che i pazienti vengano seguiti da reumatologo o dermatologo: ogni specialista tende a sottostimare l’importanza dei sintomi di cui l’altro specialista si occupa. Questa osservazione supporta l’utilità degli ambulatori multidisciplinari dove diversi specialisti possono confrontarsi per curare al meglio il paziente.


BIBLIOGRAFIA

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