MALATTIE INFIAMMATORIE IMMUNOMEDIATE IN REUMATOLOGIA



Impatto della terapia con farmaci di fondo sull’immunogenicità della vaccinazione anti-COVID-19

La pandemia da SARS-CoV-2 ha rappresentato la più grande sfida della storia moderna per la comunità scientifica, causando oltre 6 milioni di morti nel mondo oltre a un sovraccarico schiacciante per i sistemi sanitari. Lo sviluppo e la commercializzazione tempestiva di vaccini innovativi hanno consentito di mitigare l’impatto di questo evento - specie in termini di mortalità - e più in particolare nelle popolazioni di pazienti potenzialmente fragili, quali quelli in trattamento con farmaci immunosoppressori.

Tuttavia, rimangono ancora parzialmente aperti alcuni quesiti per quanto concerne i pazienti affetti da malattie autoimmuni, in particolar modo riguardo l’impatto delle terapie sul rischio di infezione, sulla prognosi della malattia acuta e sull’efficacia dei vaccini disponibili. Nonostante un’importante mole di dati sia stata pubblicata a tal riguardo, si tratta per lo più di case series o piccoli studi osservazionali con importanti limiti metodologici, che hanno spesso condotto a risultati contrastanti.


DISEGNO DELLO STUDIO

Lo studio norvegese Nor-vaC - uno studio longitudinale prospettico condotto presso la divisione di reumatologia del Diakonhjemmet Hospital e la divisione di gastroenterologia dell’Akershus University Hospital di Oslo - ha provato a rispondere ad alcuni di questi quesiti.

Sono stati reclutati pazienti adulti affetti da artrite reumatoide (RA), spondiloartrite (SpA), artrite psoriasica (PsA), colite ulcerosa (UC) e malattia di Crohn (CD) in terapia con farmaci immunosoppressori, sottoposti a ciclo primario di un vaccino per COVID-19 nei quali veniva valutata la risposta anticorpale contro il receptor-binding domain (RBD) della proteina spike, che è stata dimostrata correlare con il titolo di anticorpi neutralizzanti. Nei pazienti con inadeguata risposta sierologica (titolo anti-RBD < 70 AU/mL) dopo le prime due dosi veniva proposta una terza dose a distanza di almeno 3 settimane dall’ultima somministrazione. Il gruppo di controllo (1.114 individui) era costituito da personale sanitario dei due ospedali o donatori di sangue.


RISULTATI

Del totale di 1647 pazienti elegibili per lo studio, 696 erano trattati con inibitori del TNF (TNFi) in monoterapia, 386 con TNFi in combinazione e 348 con metotressato (MTX) in monoterapia. Una buona risposta sierologica veniva ottenuta nel 91% dei pazienti rispetto al 98% dei controlli (p <0,001) e in particolare nel 95% dei pazienti trattati con TNFi in monoterapia, nel 91% dei pazienti trattati con MTX in monoterapia e nell’86% dei pazienti trattati con TNFi in combinazione.  Nonostante il limite di un numero inferiore di pazienti, percentuali minori di risposta si osservavano nei pazienti trattati con altri farmaci, in particolar modo gli inibitori delle Janus chinasi (JAKi) (78%) e abatacept (53%). Cumulativamente, i pazienti mostravano comunque un titolo anticorpale minore rispetto ai controlli; nessuna differenza veniva osservata in coloro che sospendevano temporaneamente la terapia di fondo prima della somministrazione del vaccino. Un totale di 153 pazienti presentava una risposta insoddisfacente al ciclo primario e veniva quindi sottoposto a terza dose di vaccino; anche in questo caso, un elevato numero di pazienti in trattamento con TNFi in monoterapia raggiungeva una risposta adeguata (89%).


IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA

Questo studio rappresenta, a oggi, una delle più robuste evidenze circa l’immunogenicità dei vaccini anti-COVID-19 nei pazienti in trattamento con farmaci immunosoppressori per malattie autoimmuni articolari o intestinali. I dati riportati dimostrano che la somministrazione del vaccino risulta efficace nella maggior parte dei pazienti, con il tasso maggiore di risposta sierologica osservato nei pazienti in trattamento con TNFi in monoterapia. In questa coorte, anche nei pazienti con insufficiente risposta al ciclo primario, era possibile ottenere un beneficio dalla somministrazione di una terza dose nella maggior parte dei casi. Alla luce di tali dati è possibile sollevare l’ipotesi di una utilità del dosaggio degli anticorpi anti-RBD dopo il ciclo primario nei pazienti in trattamento con specifici regimi terapeutici comprendenti farmaci associati a un ridotto tasso di sieroconversione, che potrebbero beneficiare di dosi aggiuntive somministrate precocemente. Altro dato rilevante riguarda la sospensione temporanea della terapia di fondo: essa, infatti, non sembrerebbe aggiungere benefici in termini di immunogenicità ma potrebbe invece incrementare il rischio di flare di malattia.


COMMENTO

Lo studio offre un importante contributo per l’ottimizzazione della strategia vaccinale nei pazienti in trattamento con farmaci immunomodulatori. Come già sottolineato dalle linee guida internazionali, in questa categoria di pazienti potenzialmente a rischio la vaccinazione anti-COVID-19 deve essere fortemente incoraggiata dallo specialista reumatologo poiché i dati real-life oggi disponibili dimostrano che essa è nella maggior parte dei casi in grado di indurre un buon tasso di risposta ed efficacia clinica senza aggravio di eventi avversi rispetto a quelli osservati nella popolazione generale. Tuttavia, considerata la persistenza di un elevato numero di contagi e il rischio di ulteriori picchi nei mesi a venire, altri studi dovranno prioritariamente fare chiarezza su una serie di aspetti irrisolti come l’efficacia di ulteriori dosi aggiuntive (4a dose), il rapporto costo/beneficio della sospensione temporanea della terapia di fondo e l’approccio più adatto in corso di terapie con maggiore impatto sul titolo anticorpale (es. rituximab, abatacept).


BIBLIOGRAFIA

Syversen SW, et al. Immunogenicity and Safety of Standard and Third-Dose SARS-CoV-2 Vaccination in Patients Receiving Immunosuppressive Therapy. Arthritis Rheumatol 2022;74:1321-1332.

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