Le spondiloartriti (SpA) includono un gruppo di malattie caratterizzate da artrite, entesite e sintomi extraarticolari (manifestazioni cutanee, oculari e gastroenteriche). L'infiammazione intestinale microscopica, riscontrabile nel 50% dei pazienti con SpA, è associata all'attività di malattia. Il ruolo della disbiosi intestinale nella patogenesi delle SpA è oggetto della presente revisione della letteratura.
BACKGROUND
La metà dei pazienti affetti da SpA, pur non manifestando sintomi intestinali, presenta segni subclinici alla colonscopia. Una percentuale di casi che varia dal 6.5% al 20% (a seconda della gravità dell’infiltrato intestinale) entro 5 anni sviluppa un morbo di Crohn. Inoltre, l’infiammazione intestinale subclinica è associata ad una maggiore attività di malattia a livello articolare e al riscontro di edema osseo delle articolazioni sacro-iliache. Sul fronte opposto, i pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) presentano comunemente manifestazioni articolari inquadrabili nell’ambito delle SpA. Il ruolo dell’intestino, in particolare del microbiota intestinale, nella patogenesi di SpA è oggetto di studio.
RISULTATI
Il contributo del microbiota nella patogenesi di SpA e MICI è stato dimostrato in modelli animali che, in condizioni “germ-free” non sviluppano artrite. La disbiosi intestinale, ovvero il cambiamento nella composizione e nella varietà dei microorganismi, è stata chiamata in causa nell’insorgenza di SpA e MICI. In particolare, sia nel morbo di Crohn che nelle SpA sembrano essere sottorappresentate le specie capaci di regolare la risposta immune innata e la componente T cellulare.
Il sistema immunitario dell’intestino comprende una serie di cellule che regolano la tolleranza periferica e controllano la risposta immune; tra queste, le cellule T regolatorie sono le più studiate. Accanto alle T reg, la mucosa intestinale è popolata da cellule T specializzate, non convenzionali [T killer naturali invarianti (invariant Natural Killer T cells, iNKT), cellule T invarianti associate alla mucosa (mucosal-associated invariant T cells, MAIT)] e cellule T γ-δ); a cavallo tra immunità innata ed adattativa, queste popolazioni T cellulari sono dotate di proprietà immunomodulanti e sono capaci di interagire, direttamente o indirettamente, con il microbiota intestinale.
Ad oggi si sono formulate due ipotesi: nella prima la disbiosi si manifesta precocemente nella vita e altera lo sviluppo del sistema immunitario intestinale comportando, nella vita adulta, lo sviluppo di malattie immuno-mediate (modello unidirezionale); nella seconda, l’equilibrio tra background genetico, microbiota e attivazione del sistema immunitario è dinamico e reversibile e quindi compatibile con una terapia mirata a modificare il microbiota stesso (modello multidirezionale). Nelle malattie infiammatorie, entrambe le ipotesi trovano spazio. Nella psoriasi, ad esempio, esiste una relazione tra sviluppo del microbiota in età neonatale e comparsa della malattia in età adulta; l’allattamento materno sembra avere un ruolo protettivo contro lo sviluppo di SA.
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
Il trapianto di microbiota si è rivelato molto efficace nel trattamento delle infezioni ricorrenti da Clostridium difficilis. Il contributo della disbiosi nella patogenesi delle SpA potrebbe aprire prospettive interessanti per lo sviluppo di nuove terapie finalizzate al ripristino dell’omeostasi microbica intestinale. Tuttavia, i dati disponibili suggeriscono la necessità di approfondire le conoscenze sulle complesse relazioni che intercorrono tra genetica, fattori ambientali e infiammazione ed il ruolo svolto dal microbiota nel regolare le funzioni dell’immunità mucosale.
COMMENTO
Le alterazioni del microbiota intestinale sono oggetto di studio in molteplici campi della medicina, dalle malattie infiammatorie croniche alle neoplasie. Sebbene ancora in corso di studio, il trapianto di microbiota potrebbe rappresentare una strategia terapeutica complementare nel trattamento delle SpA. Attualmente è in corso uno studio (Efficacy and Safety of Fecal Microbiota Transplantation in Peripheral Psoriatic Arthritis - FLORA) che avrà l’obiettivo di valutare l’efficacia del trapianto di microbiota in aggiunta alla terapia con metotrexato in pazienti affetti da AP.
