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MALATTIE INFIAMMATORIE IMMUNOMEDIATE IN GASTROENTEROLOGIA

Stefano Mazza

UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia
Fondazione IRCCS Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Milano

 

In questa sezione sono riassunti e commentati i principali articoli, pubblicati nella letteratura scientifica, riferiti alle malattie infiammatorie immunomediate (IMID) in ambito gastroenterologico correlate ad altre patologie afferenti ad aree terapeutiche quali Reumatologia e Dermatologia.

Sacroileite subclinica nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD): prevalenza e caratteristiche cliniche

Il coinvolgimento infiammatorio articolare è frequente nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD). Lo studio presentato analizza prevalenza e caratteristiche cliniche della sacroileite subclinica, diagnosticata mediante TC, nei pazienti con IBD.

La prevalenza di sacroileite subclinica nei pazienti con IBD è risultata del 16%, tre volte superiore rispetto ai pazienti senza IBD. La maggior parte di queste non erano state identificate a una recente radiografia. Solo il 10% dei pazienti con IBD + sacroileite subclinica erano stati riferiti a valutazione reumatologica. I pazienti con IBD + sacroileite erano più frequentemente maschi e affetti da artropatia periferica. Non è emersa alcuna associazione fra attività di malattia intestinale e presenza di sacroileite subclinica.

Lo studio suggerisce l’utilità di indagini di secondo livello (TC e RMN) nella diagnosi precoce della sacroileite nei pazienti con IBD, e sottolinea la necessità di implementare la gestione multidisciplinare di questi pazienti.


BACKGROUND

Le artropatie sono le manifestazioni extra-intestinali più frequenti nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), arrivando a colpire circa un terzo dei pazienti con IBD. Tra queste, la spondilite anchilosante è una severa patologia articolare che si associa alle IBD in circa il 10% dei casi, ha un decorso indipendente dalla malattia intestinale ed è causa di importante disabilità nei pazienti colpiti. Il termine sacroileite definisce l’infiammazione delle articolazioni sacroiliache ed è un’espressione della spondilite anchilosante; il suo riscontro radiologico, unito alla clinica compatibile, è sufficiente a porre diagnosi di spondilite anchilosante nei pazienti con IBD concomitante. La sacroileite si sviluppa in modo progressivo e frequentemente rimane asintomatica fino agli stadi più avanzati di malattia. Per questo, il riscontro radiologico in pazienti IBD senza sintomi articolari o paucisintomatici (sacroileite subclinica) può essere occasionale. Sebbene attualmente lo standard di riferimento per la diagnosi si basi sulla radiografia, TC e RMN sono esami dotati di maggiore sensibilità e specificità per la diagnosi di sacroileite. Lo studio presentato ha lo scopo di indagare la prevalenza della sacroileite subclinica e le sue associazioni cliniche con la malattia infiammatoria intestinale, in una coorte di pazienti affetti da IBD.


RISULTATI

Sono stati arruolati retrospettivamente 316 pazienti con diagnosi di IBD sottoposti a TC addomino-pelvica. Di questi, il 50% erano maschi, il 74% erano affetti da malattia di Crohn e la media di età era di 34 anni. La maggior parte presentava segni di attività di malattia a livello bioumorale (es. proteina c-reattiva) e/o endoscopico.  

1.1 Prevalenza di sacroileite nei pazienti con IBD

Dopo revisione delle immagini TC, è stata riscontrata una sacroileite subclinica in 49 pazienti (16%). Rispetto ad un gruppo di controllo di pazienti senza IBD, tale percentuale era 3 volte superiore. Solo in un terzo dei casi il referto originale della TC riportava l’evidenza di infiammazione delle articolazioni sacroiliache, e solo 5 pazienti su 49 erano stati riferiti ad una valutazione specialistica reumatologica. In circa un terzo dei pazienti, inoltre, una precedente radiografia assiale non aveva identificato segni di sacroileite/spondilite anchilosante. Infine, nel gruppo di paziento con IBD + sacroileite subclinica, la presenza di più di 5 erosioni a livello delle articolazioni sacroiliache era correlata alla presenza di artrite periferica.

2.2 Caratteristiche cliniche associate alla sacroileite subclinica

Il rapporto fra malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa nei pazienti con sacroileite subclinica era 72/28%, simile a quello dei pazienti senza sacroileite. La sacroileite era più frequente nel sesso maschile (63% di maschi nella popolazione con sacroileite vs 48% nella popolazione senza sacroileite). I pazienti con sacroileite subclinica presentavano più frequentemente una storia di artrite periferica (41% vs 13%) e meno frequentemente evidenza di complicanze della malattia infiammatoria intestinale (es. fistole o ascessi addominali) alla TC (3% vs 14%). Questi risultati sono riassunti nella Figura 1 sottostante.

Nessuna correlazione è emersa fra sacroileite ed età, durata, localizzazione ed estensione della IBD, e fumo di sigaretta.

Infine, la presenza di sacroileite subclinica non era correlata con alcun parametro di attività di malattia intestinale a livello clinico, bioumorale o endoscopico.

Figura 1

Figura 1. Caratteristiche cliniche associate alla presenza di sacroileite alla TAC in pazienti con IBD.

A La sacroileite (SI) è associata al sesso maschile; il 63,3% del gruppo SI era maschio, rispetto al 47,2% del gruppo non-SI (P = 0,04). B Una storia di artrite periferica è più comune nei pazienti IBD con SI; 41% di quelli con SI aveva una precedente storia di artrite periferica rispetto al 12% dei pazienti IBD senza SI (P <0,0001). C La malattia di Crohn (CD) non penetrante è associata a SI; il 97,1% dei pazienti con sacroileite e malattia di Crohn aveva un fenotipo non penetrante rispetto all'86% di quelli che non presentavano sacroileite (P = 0,02). D Il dolore come sintomo predominante IBD è più comune in quelli con SI; 77% dei pazienti con SI descrivono il dolore come un sintomo predominante della loro IBD, rispetto al 56% della coorte non-SI (P = 0,03).


IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA

È evidente il potenziale impatto clinico dei risultati dello studio. Una percentuale molto rilevante dei pazienti con IBD, più del 10%, è risultata affetta da sacroileite subclinica. Questa percentuale è in linea con dati precedenti di letteratura. Considerando l’importanza di una diagnosi precoce nella gestione di questa patologia articolare, con l’obiettivo di impostare una terapia che ne migliori l’outcome clinico, è chiaro come sia necessaria un’attenta valutazione delle articolazioni sacroiliache ogni qualvolta un paziente con IBD venga sottoposto ad indagine radiologica addomino-pelvica.

Inoltre, sono frequenti i casi in cui una recente radiografia non aveva identificato la sacroileite vista successivamente alla TC. Questi dati, se confermati da studi futuri su coorti più ampie di pazienti, supporteranno l’utilità di TC o RMN nello screening del coinvolgimento assiale nei pazienti con IBD. Va ricordato che la RMN, nonostante sia un esame più costoso, ha il vantaggio di essere libera da radiazioni ionizzanti, specialmente se eseguita nei pazienti giovani. La maggiore frequenza di sacroileite subclinica nei pazienti IBD con artrite periferica suggerisce, inoltre, la necessità di indagare un coinvolgimento assiale in questo sottogruppo di pazienti.

L’assenza di correlazione fra severità clinica, presenza di complicanze, indici di flogosi relativi alla malattia intestinale e presenza di sacroileite subclinica conferma quanto già riportato in precedenti studi di letteratura, che suggeriscono una indipendenza nell’attività flogistica fra IBD e spondilite anchilosante.

Infine, la bassa percentuale (solo il 10%) di pazienti con IBD + sacroileite, riferiti a valutazione specialistica reumatologica, suggerisce un maggior impegno da parte del medico nella creazione di percorsi multidisciplinari per la gestione di questi pazienti.

COMMENTO

Negli ultimi anni, il potenziamento delle indagini diagnostiche ha permesso di fondare il monitoraggio delle malattie infiammatorie croniche su dati più oggettivi, rispetto alla sola valutazione clinica. Una conseguenza di questo è l’applicazione di approcci terapeutici più precoci (es. terapia biologica “early”), guidati da evidenze oggettive di attività di malattia (es. segni di flogosi radiologica o attività mucosale nelle IBD). Lo studio presentato evidenzia come l’impiego di tecniche diagnostiche molto sensibili e specifiche, quali TC o RMN della regione lombo-sacrale, possa portare a diagnosi precoce e in stadio subclinico del coinvolgimento infiammatorio assiale nei pazienti con IBD, con importanti implicazioni terapeutiche. Infine, lo studio sottolinea l’importanza della gestione multidisciplinare nei pazienti con malattie infiammatorie immunomediate.


BIBLIOGRAFIA

Kelly OB, et al. The Prevalence and Clinical Associations of Subclinical Sacroiliitis in Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Diseases. 2019. May 4;25(6):1066-1071.

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