Un’adeguata aderenza alla terapia è in grado di migliorare l’outcome clinico delle patologie infiammatorie immunomediate. Vari fattori possono influenzare negativamente l’adesione terapeutica. La review sistematica in oggetto indaga quali siano i fattori demografici, clinici, legati al trattamento e psicologici maggiormente associati alla non-aderenza alla terapia, negli studi disponibili in letteratura. La comprensione di questi fattori è molto importante per elaborare strategie di miglioramento dell’adesione terapeutiche nelle malattie croniche. Tra gli altri, i fattori psicologici, quali dubbi su necessità/efficacia/sicurezza della terapia e depressione, sono risultati fortemente associati alla non-aderenza. Questo sottolinea l’importanza della comunicazione medico-paziente e della gestione multidisciplinare di questi pazienti.
BACKGROUND
Le malattie infiammatorie immunomediate comprendono un gruppo di condizioni croniche che condividono meccanismi patogenetici comuni. Esse comprendono, fra le altre, le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), la psoriasi (PS), le malattie reumatiche (MR) quali artrite reumatoide (AR), spondilite anchilosante (SpA) e artrite psoriasica (PsA). Le malattie immunomediate colpiscono complessivamente circa il 5% della popolazione dei paesi occidentali e possono avere un impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti. Tra i vari fattori, intrinseci ed estrinseci, legati a un decorso sfavorevole di malattia, la non-aderenza alla terapia rappresenta sicuramente uno dei più rilevanti. È infatti noto che un’ottimale aderenza al trattamento si associ a un significativo miglioramento dell’outcome clinico, oltre che a un minore impatto sulla spesa sanitaria. Per tale motivo, la comprensione dei meccanismi legati alla non-aderenza terapeutica nelle malattie immunomediate rappresenta un importante ambito di studio e la base per lo sviluppo di strategie migliorative. L’articolo in oggetto è una review sistematica che indaga quali siano, negli studi disponibili in letteratura, i fattori maggiormente associati alla non-aderenza al trattamento nelle malattie autoimmuni sopra elencate. I fattori sono stati suddivisi in quattro categorie: demografici, clinici, legati al tipo di trattamento e psicologici.
RISULTATI
Dopo il processo di esclusione, la review ha incluso 73 studi: 26 sulle MR, 36 sulle IBD e 11 sulla PS. La maggior parte degli studi è basata su popolazioni di Europa e Nord America e su coorti retrospettive. Data la prevalente natura longitudinale degli studi, ai fattori studiati è stato attribuito un significato di associazione e non di predizione. Poco più della metà dei lavori ha utilizzato misure soggettive riportate dal paziente per la valutazione dell’aderenza; nei restanti casi sono state usate misure oggettive quali la proporzione di pazienti che mantengono la terapia nel tempo, parametri biochimici e dati prescrittivi.
La qualità degli studi è risultata molto variabile fra le diverse patologie, risultando gli studi sulle MR quelli con la maggiore percentuale di criteri di qualità.
Il tasso di aderenza terapeutica overall è risultato molto variabile fra le patologie considerate: dal 7 al 75% nelle MR, dal 4 al 72% nelle IBD, dall’8 all’82% nella PS.
La tabella mostrata nella figura riassume il numero di studi e le associazioni riscontrate fra i diversi tipi di fattori e l’aderenza terapeutica.
Fattori demografici
Età e sesso sono i fattori demografici più frequentemente analizzati negli studi inclusi nella review. La maggior parte dei lavori non ha evidenziato un’associazione fra questi fattori e l’aderenza alla terapia. Fanno eccezione 11 studi (su 29) in ambito IBD, in cui l’età avanzata era associata a una maggiore aderenza. Nessuno studio ha dimostrato associazione fra non-aderenza terapeutica e stato civile, scolarità, condizione socio-economica, impiego lavorativo, area geografica di residenza ed etnia.
Fattori clinici
I fattori clinici sono stati i secondi più studiati, in particolare la durata e l’attività di malattia sono quelli più frequentemente analizzati. Solo una minoranza dei lavori ha riportato un’associazione tra durata/attività di malattia e non-aderenza al trattamento; anche quando questa associazione era descritta, risultava debole o contraddittoria fra gli studi.
Severità di malattia e localizzazione, seppur meno indagate, hanno mostrato una relazione più solida con l’aderenza terapeutica. In particolare, il 60% degli studi su PS ha rilevato un’associazione fra non-aderenza e minore severità di malattia. La stessa relazione è stata descritta in due studi sulle IBD. Nessuno studio sulle MR ha valutato la severità di malattia. La localizzazione è stata indagata in due studi su PS, evidenziando un’associazione fra non-aderenza e localizzazione facciale, aumento della superficie corporea coinvolta e crescente numero di lesioni.
Fattori legati al trattamento
Riguardo la tipologia di farmaco, nelle MR l’utilizzo di FANS era associato a una minore aderenza alla terapia rispetto all’uso di immunosoppressivi o cortisonici. Nell’ambito della terapia biologica, una minore aderenza si è osservata per la terapia con infliximab (endovena), rispetto a etanercept o adalimumab (sottocute). Un dato simile è emerso anche in due studi su PS.
Nell’ambito delle IBD, la maggior parte degli studi ha rilevato un’associazione fra non-aderenza e terapia con mesalazina rispetto a farmaci biologici, immunomodulanti e cortisonici. La somministrazione orale frazionata di mesalazina era associata a una minore aderenza terapeutica rispetto alla mono-somministrazione. In uno studio la formulazione multi-matrix system (una volta al dì) si associava a una maggiore adesione rispetto alla mesalazina standard (tre volte al dì). In un altro studio la terapia con mesalazina topica correlava con una minore aderenza rispetto alla somministrazione orale.
Fattori psicologici
I fattori psicologici legati alla comprensione del trattamento (necessità, sicurezza, efficacia), condizioni emotive quali ansia e depressione e le barriere logistiche sono risultati associati alla non-aderenza terapeutica in più della metà degli studi. In particolare, la non-aderenza era correlata a insicurezze riguardanti necessità ed efficacia della terapia, a preoccupazioni circa gli eventi avversi, e alla depressione specialmente se sintomatica. Stessa associazione si aveva con barriere logistiche quali viaggi frequenti, stile di vita irregolare, dimenticanze. Al contrario, l’ansia non mostrava alcuna relazione con l’adesione terapeutica negli studi che hanno analizzato questo fattore.
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
A differenza della comune percezione secondo cui i pazienti giovani tendono a essere meno aderenti alla terapia, l’età non è risultata associata alla adesione terapeutica (solo in meno della metà degli studi sulle IBD è emersa questa correlazione). È verosimile che altri fattori, più strettamente legati alla comunicazione fra medico e paziente, contribuiscano ad aumentare l’adesione alla terapia. Allo stesso modo, non è emersa differenza tra sesso maschile e femminile.
Fra i fattori clinici, una malattia più lieve è risultata associata a una minore aderenza terapeutica in alcuni studi su psoriasi e IBD. Questo fenomeno può risultare intuitivo, se si pensa che i pazienti poco sintomatici tendono a essere meno “diligenti” per una minore percezione dell’efficacia della terapia. Può apparire invece controintuitiva l’associazione fra non-aderenza e localizzazione facciale o maggiore numero/estensione delle lesioni nella psoriasi. Probabilmente, tale fenomeno trova spiegazione nelle conseguenze psicologiche che una psoriasi più estesa e “visibile” comporta, tra cui ansia, depressione, isolamento sociale e minore fiducia nelle cure.
A causa della grande eterogeneità negli studi analizzati, è impossibile trarre una conclusione su quali farmaci siano associati a una migliore aderenza terapeutica. Tuttavia, gli studi descrivono in modo omogeneo una riduzione dell’aderenza al trattamento con l’aumento della frequenza di somministrazione giornaliera, o con la formulazione topica rispetto a quella orale di mesalazina.
I fattori psicologici sono stati indagati in pochi studi, ma con risultati solidi e concordi. Una insufficiente comprensione di necessità ed efficacia della terapia, e maggiori preoccupazioni circa la sicurezza, sono stati fortemente associati alla non-aderenza terapeutica. Stessa associazione è emersa anche con la depressione (a sua volta in grado di influenzare negativamente la comprensione del trattamento), ma non con l’ansia. Tali evidenze sono di grande impatto clinico, sottolineando l’importanza di un’adeguata comunicazione fra medico e paziente, e la necessità della cura della depressione associata alle malattie croniche immunomediate.
COMMENTO
Fra i fattori associati a una minore aderenza al trattamento nelle malattie immunomediate, i fattori psicologici meritano un’attenzione particolare. Infatti, sono molto spesso fattori modificabili. La fiducia del paziente nella terapia che dovrà assumere, la comprensione della sua efficacia e l’accettazione degli eventuali rischi dipendono da un’adeguata comunicazione fra medico e paziente, la cui importanza merita di essere rimarcata. La depressione è una condizione patologica talora sottostimata, ma spesso associata alle malattie croniche; una gestione multidisciplinare che comporti il trattamento, anche farmacologico, della depressione è di vitale importanza per favorire l’adeguata aderenza alle cure e garantire un migliore outcome della patologia autoimmune.
