Malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) e psoriasi (PsO) condividono in parte lo stesso meccanismo patogenico. Ne deriva che le due patologie possano presentarsi insieme e in alcuni casi beneficiare della stessa terapia. L’associazione fra IBD e psoriasi è stata studiata nel corso degli anni in numerosi studi, con risultati differenti e in parte discordanti. L’articolo presentato è una meta-analisi/review sistematica che indaga l’associazione bidirezionale fra IBD e psoriasi, dimostrando una prevalenza di psoriasi del 4,2% (3,6% in malattia di Crohn, 2,8% in rettocolite ulcerosa) nei pazienti con IBD e una prevalenza di IBD del 1,2% nei soggetti con psoriasi (0,7% malattia di Crohn, +0,5% rettocolite ulcerosa). Queste associazioni risultano statisticamente significative dal confronto con soggetti senza IBD o PsO di base. Inoltre, si evidenzia una maggiore prevalenza di psoriasi nei bambini e adolescenti con IBD rispetto agli adulti, e si conferma il maggiore rischio di psoriasi paradossa nei pazienti IBD trattati con anti-TNF-α.
BACKGROUND, SCOPO E METODI
Malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) e psoriasi (PsO) sono patologie infiammatorie croniche immunomediate. Gli studi sul genoma umano hanno rilevato foci di suscettibilità comuni e le due malattie presentano meccanismi patogenici in parte sovrapponibili. L’interazioni fra cellule dendritiche e linfociti T helper, in particolare l’asse Th-17/Interleuchina-23, che porta alla secrezione di elevate quantità di TNF-α, si sono dimostrate meccanismi cruciali per lo sviluppo di entrambe le patologie. Farmaci biologici anti-TNF-α (es. infliximab, adalimumab) e anti-IL-12/23 (es. ustekinumab) sono infatti ampiamente impiegati per la cura di entrambe le patologie e sono un’ottima opzione nei pazienti in cui le malattie coesistono insieme.
Da un punto di vista epidemiologico, svariati studi nel corso degli anni hanno riportato un aumentato rischio di psoriasi nei soggetti con IBD e viceversa. Tuttavia, le percentuali riportate sono molto variabili, soprattutto fra diverse fasce di età e diverse aree geografiche. Questa meta-analisi/revisione sistematica si propone di condensare le evidenze della letteratura attualmente a disposizione al fine di indagare la prevalenza di IBD in psoriasi (incluse artrite psoriasica [PsA] e psoriasi paradossa) e viceversa, e stabilire se l’associazione fra le patologie sia statisticamente significativa. Per tale scopo gli autori hanno eseguito una ricerca tramite med-line su tre database di letteratura medica (PubMed, Web of Science, EMBASE) e selezionato gli studi in lingua inglese che rispondevano a determinati criteri di qualità e completezza nei dati riportati.
RISULTATI
Dei 6649 studi inizialmente identificati con la ricerca tramite database, 516 sono stati selezionati per la valutazione e 93 hanno soddisfatto i criteri per l’analisi finale.
Prevalenza di psoriasi nei pazienti con IBD: è globalmente risultata del 4,2%. Suddividendo fra malattia di Crohn (MC) e rettocolite ulcerosa (RCU), le percentuali erano del 3,6% e 2,8%, rispettivamente. Separando fra le fasce di età, la percentuale era decisamente più alta in età pediatrica/adolescenziale (8,4%) rispetto all’età adulta (3,8%). Riguardo i casi di psoriasi paradossa, questa si presentava con una frequenza del 6,7% nei pazienti IBD trattati con anti-TNF-α e nel 3,1% dei pazienti non in terapia biologica. Dall’analisi fra le diverse aree geografiche, la frequenza di PsO in IBD risultava mediamente più elevata in Europa e Nord America rispetto all’Asia.
Prevalenza di IBD nei pazienti con psoriasi: questa è risultata globalmente del 1,2% (0,7% relativa alla MC + 0,5% relativa alla RCU), un po’ più alta nei soggetti adulti (1,3%) rispetto ai bambini/adolescenti (0,6%). La prevalenza di IBD paradossa era del 0,8-1,2%, senza significative differenze relative al trattamento biologico. I dati suddivisi fra le aree geografiche erano scarsi, senza comunque rilevare differenze sostanziali.
Prevalenza di artrite psoriasica nei pazienti con IBD e viceversa: la frequenza globale di PsA in IBD è risultata pari all’1%, mentre la prevalenza di IBD in PsA era del 1,8%.
Associazione fra IBD a psoriasi: 8 studi hanno confrontato la prevalenza di IBD in pazienti con e senza PsO, rilevando una maggiore percentuale nei pazienti con PsO rispetto ai soggetti senza PsO (OR 1,8). Sulla base di altri 8 studi, anche la prevalenza di PsO è risultata più alta nei pazienti con IBD rispetto ai soggetti senza IBD (OR 2).
Figura 1 - Heat-map della prevalenza di PsO in IBD e viceversa, con suddivisione fra diverse fasce di età e aree geografiche.
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
L’impatto clinico dello studio descritto è sicuramente importante. Gli studi epidemiologici aiutano a comprendere il comportamento delle malattie, le loro associazioni, e sono uno strumento utile per l’orientamento diagnostico e terapeutico. È noto da tempo che IBD e psoriasi possano presentarsi insieme, tuttavia la meta-analisi ha l’importante ruolo di selezionare solo gli studi rispondenti a determinati standard qualitativi, condensare i dati, e ottenere un elevato numero di pazienti per produrre un dato solido e credibile.
Dallo studio è possibile concludere con buona attendibilità che il rischio di sviluppare una psoriasi in pazienti con IBD, e viceversa, è significativamente aumentato. L’incidenza di IBD nel mondo occidentale è in aumento e il numero di pazienti con IBD si fa sempre maggiore, soprattutto se consideriamo la cronicità della patologia e che l’ottimizzazione delle cure porta ad accentrare i pazienti in centri di secondo-terzo livello. Una prevalenza di psoriasi in IBD del 4,2% è pertanto un dato rilevante; lo specialista gastroenterologo deve tenere alto il sospetto diagnostico e si troverà spesso a dover affrontare una diagnosi di psoriasi associata a IBD. Questo ha notevoli implicazioni terapeutiche ed è opportuno rimarcare l’importanza di una gestione multidisciplinare di questi pazienti. La prevalenza di IBD in pazienti con psoriasi è risultata più bassa (1,2%), ma considerando una prevalenza di psoriasi in Italia stimata intorno al 2-3%, è chiaro come il dato acquisisca rilevanza dal punto di vista del numero di pazienti.
La meta-analisi conferma inoltre un altro fenomeno già ampiamente descritto negli anni, quello della psoriasi paradossa nei pazienti IBD trattati con anti-TNF-α. La prevalenza di questa particolare forma di psoriasi era quasi del 7%, rappresentando la principale forma di effetto paradosso legato a questa classe di farmaci. È doveroso precisare che non si tratta di una psoriasi “de novo”, ma di una forma causalmente relata alla terapia, che migliora con la sospensione del farmaco e non con la sua prosecuzione. Il concetto è sicuramente tutt’altro che immediato, considerando che gli anti-TNF-α, come accennato sopra, sono un’opzione molto valida nei pazienti affetti da entrambe le malattie. Ma l’effetto di farmaci che modificano profondamente l’assetto immunitario del paziente può essere in alcuni casi disregolatorio, e non ancora completamente conosciuto.
Degna di nota è anche la differenza di età nella associazione fra IBD e psoriasi, quest’ultima più frequente nei bambini/adolescenti (8,4%) rispetto agli adulti (3,8%). Il dato è rilevante per le implicazioni diagnostiche: è importante tenere alto il sospetto di una possibile coesistenza di una patologia con l’altra, specialmente in una classe di pazienti, quella pediatrica, dove alcuni sintomi cronici e/o sfumati possono essere di più difficile interpretazione; ed è rilevante per le implicazioni terapeutiche: i soggetti giovani sono sempre più frequentemente e precocemente trattati con farmaci biologici, pertanto una eventuale associazione fra IBD e psoriasi può influenzare la scelta terapeutica.
COMMENTO
Questa meta-analisi espone un dato solido sulla prevalenza dell’associazione bidirezionale fra malattie infiammatorie croniche intestinali e psoriasi. I dati epidemiologici sulla prevalenza di psoriasi in IBD e viceversa, sulla prevalenza di psoriasi paradossa nei pazienti trattati con anti-TNF-α, e sulle differenze di prevalenza nelle diverse fasce di età saranno certamente di aiuto sia al gastroenterologo che al dermatologo nell’orientamento diagnostico-terapeutico, sottolineando l’importanza della collaborazione fra queste figure specialistiche.
