MALATTIE INFIAMMATORIE IMMUNOMEDIATE IN GASTROENTEROLOGIA



Elaborazione di un Red Flags Index per l’identificazione precoce di soggetti con sospetta malattia di Crohn

Il ritardo diagnostico è frequente nella malattia di Crohn e può superare i 12-24 mesi, peggiorando il decorso di malattia. Con questo studio gli autori, tramite il coinvolgimento di 12 esperti nella gestione delle IBD, hanno identificato 8 domande, basate su sintomi e segni, da inserire in un indice di rischio (Red Flags Index) per la identificazione precoce dei soggetti con sospetta malattia di Crohn. Ogni domanda è associata a un coefficiente di rischio, la cui somma costituisce lo score finale dell’indice di rischio. Uno score ≥ 8 ha dimostrato elevata sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo per diagnosticare (o escludere) la malattia di Crohn.


BACKGROUND

Sebbene quadri clinici eclatanti caratterizzati da diarrea cronica, proctorragia, febbre e massa addominale palpabile, siano facilmente riferibili alle IBD, molti pazienti all’esordio presentano sintomi aspecifici. Questo è vero soprattutto nella malattia di Crohn (MC), dove un ampio corredo di sintomi nelle forme lievi–moderate di malattia (es. crampi addominali ricorrenti, alvo irregolare, meteorismo) è del tutto sovrapponibile a quello della sindrome da intestino irritabile (IBS). Anche considerando l’età giovane di esordio di queste patologie si può comprendere la difficoltà, specialmente da parte dei medici di medicina generale e di specialisti implicati nella cura di altre malattie immunomediate, nel riconoscere precocemente queste malattie. Dagli studi di letteratura il ritardo diagnostico nelle IBD va da una media di 6 mesi fino anche a più di 2 anni. Esso rappresenta un problema importante nei pazienti con IBD. Infatti, soprattutto se maggiore di 12 mesi, il ritardo diagnostico è associato a una frequenza maggiore di complicanze alla diagnosi. In molte malattie, incluse senza dubbio quelle immuno-mediate, esiste infatti una cosiddetta “finestra di opportunità”, che consente di intervenire precocemente con terapie mediche efficaci, in grado di prevenire lo sviluppo di complicanze e in generale un decorso clinico disabilitante di malattia, ottenendo un miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

Lo studio presentato ha lo scopo di elaborare un indice di rischio, basato su segni e sintomi suggestivi di malattia di Crohn (MC), che possa essere di aiuto per decidere quali pazienti riferire a una valutazione gastroenterologica. Per raggiungere tale obiettivo, 12 esperti nella gestione delle IBD hanno selezionato 21 domande da sottoporre al paziente per indagare sintomi o segni indicativi di MC. Tale questionario è stato sottoposto a pazienti con recente (< 18 mesi) diagnosi di MC, a pazienti con IBS ed a soggetti sani.


RISULTATI

Le 21 domande identificate dai 12 esperti sono mostrate nella Tabella 1. Di queste, all’analisi univariata 14 domande sono risultate significativamente più frequenti nei pazienti con MC rispetto a IBS e soggetti sani; esse sono evidenziate dal rettangolo rosso.

Figura 1

Tabella 1. Associazione tra score positivo e diagnosi di malattia di Crohn

All’analisi multivariata, 8 domande sono risultate indipendentemente correlate alla diagnosi di malattia di Crohn (Tabella 2), ciascuna con il proprio coefficiente di rischio. Queste domande sono state infine incluse nello score per la identificazione dei pazienti con sospetta malattia di Crohn (Red Flag Index), calcolato dalla somma dei relativi coefficienti di rischio.

Figura 1

Tabella 2. Elementi indipendentemente correlati alla diagnosi di malattia di Crohn

Dall’analisi mediante curva ROC, è stata identificata una soglia di Red Flag Index ≥ 8 per la distinzione fra pazienti con malattia di Crohn e soggetti senza malattia (IBS + sani), con una sensibilità e specificità entrambe del 94%, un valore predittivo positivo del 91% e un valore predittivo negativo del 96%.


IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA

Gli autori dello studio hanno creato uno score clinico di semplice applicazione con l’obiettivo di distinguere, a livello clinico-ambulatoriale, quadri clinici potenzialmente indicativi di malattia di Crohn da disturbi intestinali verosimilmente funzionali, definendo i casi da avviare a un iter diagnostico specifico. L’impatto nella pratica clinica è rilevante in quanto l’applicazione dello score può ridurre significativamente il ritardo diagnostico di questa malattia, con conseguente miglioramento delle possibilità terapeutiche e, in definitiva, della qualità di vita del paziente. Inoltre, considerata l’elevata frequenza di associazione fra malattia di Crohn e altre malattie immuno-mediate, in particolare reumatologiche e dermatologiche, lo score può essere di grande aiuto per lo specialista reumatologo o dermatologo al fine di identificare i pazienti meritevoli di valutazione gastroenterologica.

Infine, è importante specificare che il Red Flag Index è stato validato in un successivo studio prospettico osservazionale, che ne ha confermato l’efficacia specialmente in associazione al valore di calprotectina fecale, eseguita come test non invasivo di primo livello.


COMMENTO

Il ritardo diagnostico è uno dei fattori di rischio modificabili legati ad un peggioramento dell’outcome nei pazienti con IBD. La causa principale del ritardo risiede nella frequente sovrapposizione dei sintomi legati alle IBD, malattia di Crohn in particolare, con quelli legati alla IBS, con conseguente tardivo riferimento a valutazione gastroenterologica. Lo score elaborato all’interno dello studio si propone come semplice ed efficace ausilio nel decidere, a livello ambulatoriale, quali pazienti inviare precocemente al Gastroenterologo per sospetta malattia di Crohn.


BIBLIOGRAFIA

Danese S, et al. Development of Red Flags Index for Early Referral of Adults with Symptoms and Signs Suggestive of Crohn's Disease: An IOIBD Initiative. J Crohns Colitis 2015;9:601-606.

Fiorino G, et al. Validation of the Red Flags Index for Early Diagnosis of Crohn's Disease: A Prospective Observational IG-IBD Study Among General Practitioners. J Crohns Colitis 2020. Epub ahead of print.

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