MALATTIE INFIAMMATORIE IMMUNOMEDIATE IN DERMATOLOGIA



Come gestire i pazienti che sviluppano la psoriasi paradossa durante la terapia con farmaci inibitori del TNF-a per la cura di artrite reumatoide, malattie infiammatorie gastrointestinali o artrite psoriasica?

Questa pubblicazione ha come oggetto di studio la psoriasi indotta dalle terapie biologiche anti-TNF-α effettuate per la cura di artrite reumatoide (RA), malattie infiammatorie gastrointestinali (IBD) psoriasi (PsO) e artrite psoriasica (PsA). Gli autori, sulla base di una estesa disamina della letteratura disponibile, concludono proponendo un interessante algoritmo terapeutico basato sia sulla gravità delle manifestazioni cutanee della psoriasi paradossa sia sul grado di efficacia della terapia anti-TNF-α assunta dal paziente per la patologia di base.

 


BACKGROUND

Le evidenze sul ruolo patogenetico del TNF-α in diverse patologie infiammatorie croniche ha determinato un progressivo incremento dell’uso di farmaci anti TNF-α per la cura di queste malattie, in particolare artrite reumatoide (RA), psoriasi (PsO), artrite psoriasica (PsA) e malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD). Attualmente esistono 5 inibitori del TNF-α approvati: etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol e golimumab. Lo sviluppo di questi farmaci biologici ha ampliato le opzioni terapeutiche per i pazienti e ha migliorato significativamente la loro qualità di vita.

Paradossalmente però gli agenti anti-TNF-α possono anche indurre e/o peggiorare lesioni cutanee psoriasiche in circa lo 0,6% – 5,3% dei casi, con maggior frequenza in pazienti interessati da morbo di Crohn e artrite reumatoide. Le manifestazioni cutanee possono presentarsi clinicamente come psoriasi a placche (15,8%–50%), psoriasi pustolosa palmo-plantare (33,3% – 45%), lesioni psoriasiformi (19,9%), psoriasi guttata (7% – 15%), psoriasi pustolosa generalizzata (5,3%–12%) e psoriasi inversa (1,7% – 4%). Talvolta sono interessate anche le unghie e il cuoio capelluto. Dal punto di vista istopatologico le lesioni cutanee possono mostrare quadri diversi: pattern simil-psoriasici, reazioni di ipersensibilità eosinofila, dermatite simil-lichen planus o follicolite pustolosa sterile. Nell’esperienza degli autori della pubblicazione, a eccezione della variante palmo-plantare, la più frequente modalità di presentazione della psoriasi paradossa è di una dermatite psoriasiforme con caratteristiche cliniche di overlap tra reazione a farmaci e psoriasi, corrispondente a un quadro istopatologico di dermatite psoriasiforme spongiotica con eosinofili. In letteratura infliximab è l'inibitore del TNF-α più frequentemente segnalato come causa di psoriasi paradossa (52,6 – 62,5%) seguito da etanercept (12 – 29%), adalimumab (14,4 – 34%), certolizumab pegol (1%) e golimumab (0,5%).

Poiché la psoriasi paradossa è stata riportata in associazione con tutti i farmaci inibitori del TNF-α, viene generalmente considerata un effetto di classe. Sebbene l’esatto meccanismo patogenetico della psoriasi paradossa non sia ancora definitivamente chiarito, la teoria attualmente più accreditata ipotizza che il blocco del TNF-α sia causa una produzione aumentata e incontrollata di interferone (IFN) di tipo 1 da parte delle celule dendridiche plasmocitoidi (pDC) che possono indurre e/o peggiorare lesioni psoriasiformi. Infatti, lesioni cutanee dei pazienti con psoriasi indotta da inibitori del TNF-α, rispetto a quelli con psoriasi classica, sono caratterizzate da livelli aumentati di IFN di tipo I e pDC. Inoltre è noto che i trattamenti con IFN-α possono indurre o esacerbare la psoriasi. Attualmente, non esiste un approccio standard per la gestione della psoriasi indotta da inibitori del TNF. Questo lavoro pertanto, sulla base della revisione delle evidenze pubblicate in letteratura, propone un algoritmo di trattamento che prevede di proseguire il farmaco anti-TNF-α in atto, o sostituirlo con altra terapia sistemica appropriata alla patologia di base del paziente (RA, IBD, PsO, PsA), sulla base sia della gravità della psoriasi paradossa sia del grado di efficacia della terapia anti TNF-α assunta dal paziente.

 


RISULTATI

I risultati dello studio sono sintetizzati e schematizzati nell’algoritmo terapeutico proposto (Figura 1).

Il trattamento della psoriasi indotta da inibitori del TNF è impegnativo. La decisione di continuare, sospendere o sostituire la terapia anti-TNF deve essere discussa attentamente con il paziente considerando la gravità dell'eruzione cutanea, le esigenze della malattia sottostante e la disponibilità di altre opzioni di trattamento. Sicuramente, la gravità dell'eruzione cutanea dovrebbe essere definita considerando l’estensione dell'eruzione psoriasica, l’interessamento delle sedi critiche (testa, mani, piedi, genitali, unghie), la presenza di prurito, nonché l’impatto sulla qualità della vita del paziente. Pertanto gli autori definiscono eruzione psoriasica lieve come quei casi in cui sia l'estensione della malattia che l'impatto sulla qualità della vita sono considerati tollerabili dal paziente, moderata e grave in caso contrario.

 

Figura 1

Figura 1. L'algoritmo terapeutico proposto nello studio

 


IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA

Nella pratica clinica l’algoritmo elaborato dagli autori rappresenta un riferimento utile e immediato per guidare i medici nella strategia terapeutica migliore in ognuna delle diverse evenienze che si possono presentare. In particolare questo prevede, per i casi di psoriasi paradossa lieve e malattia sottostante in remissione, la prosecuzione della terapia anti-TNF a cui associare il trattamento specifico per la psoriasi (steroidi topici, fototerapia UV, metotrexato, ciclosporina e acitretina).  Se il quadro cutaneo è recalcitrante o peggiora, o se la patologia primaria è scarsamente controllata, è proposto il passaggio a un altro anti-TNF o a un'altra classe di farmaco. Per i pazienti con psoriasi paradossa da moderata a grave, e malattia sottostante stabile, è consigliato lo switch a un diverso anti-TNF e il contemporaneo trattamento delle manifestazioni della psoriasi; in caso di persistenza della patologia cutanea, dovrebbe essere considerata la sostituzione dell’anti-TNF con un farmaco di classe diversa. Invece, per quei casi di psoriasi paradossa in cui la malattia di base non è ben controllata con l’anti-TNF, è preferibile passare direttamente ad una terapia di altra classe.

 


COMMENTO

I farmaci inibitori del TNF-α rappresentano attualmente un’ottima opzione terapeutica per numerosi pazienti interessati da malattie infiammatorie croniche immunomediate (psoriasi, artrite psoriasica, artrite reumatoide, IBD, ecc.) sia per il ben noto profilo di efficacia e sicurezza sia per la disponibilità dei biosimilari che ha favorito un più agevole accesso alle cure per un gran numero di casi. Contemporaneamente all’aumento dei pazienti trattati con questa categoria di farmaci sono aumentati anche i casi di psoriasi paradossa che viene considerata oggi un non raro effetto di classe. Questo, se da un lato conferma l’importanza della gestione interdisciplinare di questi pazienti, dall’altro fa emergere la necessità di strategie terapeutiche basate sulle evidenze della letteratura. Il lavoro pubblicato dagli autori è un utile e ben documentato riferimento per supportare i clinici nell’adozione delle migliori strategie terapeutiche nei pazienti interessati da psoriasi paradossa.

 


BIBLIOGRAFIA

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